Intake

Heb je ervaring met persoonlijke ontwikkeling, lichaamswerk, dans, meditatie, tantra en dergelijke? Zo ja, wat en hoe lang?

Ben je in behandeling/therapie (geweest) bij een psycholoog, psychiater of ander soort (alternatief) arts? Zo ja, sinds wanneer en voor wat?

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen?

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? Zorg dat je checkt bij apotheek/arts of deze samen mag met een MAO-remmer en laat ons dat weten.

Gebruik of heb je recent drugs gebruikt zoals XTC, GHB, Ketamine, 2CB, alcohol, marihuana, cocaïne of andere drugs? Zo ja, hoe recent en welke? (We adviseren een maand van te voren geen drugs te gebruiken)

Heb je ervaring met plantmedicijnen? Zo ja, met welke?

Indien gevaccineerd, zitten er minimaal 3 weken tussen prik en innerlijke reis?

Heb je allergieën met betrekking tot voedsel?

Vertel iets over je jeugd 0-7 jaar

Vertel iets over je jeugd 8-18 jaar

Vertel iets over de periode vanaf 19 jaar

Hoe verliep je zwangerschap, was je gewenst, op tijd geboren, hoe verliep de geboorte?

Ben je iemand verloren die je dierbaar is?

Heb je een allergie voor honden en/of katten? In ons huis zijn huisdieren aanwezig en onze hond is er meestal bij, deze zal bij ons liggen in de therapie ruimte (algemene ruimte). In de ceremonie ruimte is hij niet, mits je dat wenst, dan is dat wel mogelijk.

Wie wil je opgeven als contactpersoon die wij kunnen bellen indien nodig? Wat is je relatie tot deze persoon?

Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden

Ik heb deze vragen naar waarheid aangevuld en hou niets achter dat van invloed kan zijn op mijn reis

Naam

Datum